REVISANDO CÓMO SE HIZO ENTENDEREMOS DE QUÉ VIENE
La Ley Nacional de Salud Mental fue sancionada en 2010 y reglamentada en 2013. La misma marcó un fuerte cambio de paradigma, pasando de un modelo manicomial a uno comunitario, basado en los Derechos Humanos (DDHH). Implicó la prohibición de nuevos manicomios, la integración en hospitales generales y un abordaje interdisciplinario, enfrentando desafíos, para nada resueltos, en su implementación.
La ley fue el resultado de un proceso participativo que involucró a más de 200 organizaciones, incluyendo asociaciones de usuarios, familiares, profesionales y organismos de DDHH, desde una clara crítica a las formas de abordaje existentes.
Hoy, sin dislates, el gobierno que ha llevado adelante el desfinanciamiento de todo lo público, y en particular del sistema de salud, envía una reforma de esta ley que no incluye ningún proceso amplio y desfinancia “legalmente” el sistema para el abordaje de la salud mental. Sistema que, más allá de la legislación actual, nunca recibió el financiamiento que demanda la letra de la ley.
Según la norma vigente, el Gobierno Nacional debe destinar al menos el 10% del gasto total de salud a salud mental. Sin embargo, para 2026 se prevé invertir solo el 1,42% del presupuesto en esta área. Una estrategia que se repite en los gobiernos que vienen a “achicar el Estado”: desfinanciar, hacer que no funcione, deslegitimar y validar sus reformas. Figurita repetida.
VAMOS A LOS DATOS DUROS
El Artículo N°1 de la ley habla de “personas con padecimiento mental”. Esta terminología es sustituida por “afección o trastorno mental”. La forma en que decidimos nombrar no es inocente, cada noción difiere teórica, conceptual y legalmente. Pero también, desde lo contextual, esos enunciados tienen implicancias prácticas, subjetivas y sociales sobre las personas portadoras de esos significados.
Cada enunciado se asocia a un determinado tipo de concepción de sujeto, de representación social del padecimiento y también de práctica e intervención. Una, asociada a mecanismos no homologables de tutela jurídica, de objetivación del otro, del estigma, y otra hacia el reconocimiento del otro como sujeto con capacidades y autonomía, con un padecer situacional, provisorio, desde una perspectiva de derechos.
Al hablar de padecimiento, la ley nos pone en un lugar de temporalidad, es decir: se trata de una persona que está padeciendo determinada situación, lo cual no es necesariamente una situación que se vaya a perpetuar. La terminología “afección” o “trastorno mental” no sólo implica en sí un estado permanente, sino que se liga directamente con el sistema médico hegemónico, el cual se caracteriza por el biologicismo, el individualismo, la mercantilización y la exclusión de otros saberes.
Estos enunciados tipificados ubican al sujeto de la intervención en salud mental como portador de síndromes o trastornos mentales, redefiniendo así la propia noción de enfermedad mental. En esta interpretación han tenido un papel prioritario los manuales de clasificación internacional, que codifican modos de pensar y organizar el comportamiento, y los clasifican en categorías nosológicas. A partir de la noción de trastorno mental, la psiquiatría, como práctica política, encuentra nuevos nichos de control social que instituyen innovaciones al proceso de medicalización, redefiniendo la significación de lo normal o lo patológico (siempre en términos de anormalidad) y las terapéuticas, específicamente las de encierro institucional.
En pleno siglo XXI, y con el evidente desorden social generado por políticas económicas tendientes a una fuerte concentración y a una inestabilidad creciente de las mayorías, es, cuanto menos, errado centrar el debate en diagnósticos y abordajes individuales. También es cierto que es una manera de pensar el abordaje de la enfermedad sólo desde una perspectiva farmacológica. La medicalización de la población ha avanzado a pasos agigantados en los últimos años y lo podemos ver muy claramente en las infancias, por ejemplo (¿notaron la cantidad de nuevas farmacias que hay en Gualeguaychú?).
En este contexto, reducir la salud a una cuestión individual y centrar la “responsabilidad” en la figura casi única del médico es un grave retroceso, y no sólo en términos de derechos, sino también en relación a la inversión realizada.
“Estos enunciados tipificados ubican al sujeto de la intervención en salud mental como portador de síndromes o trastornos mentales, redefiniendo así la propia noción de enfermedad mental”
El Artículo N°2 dice que “se consideran parte integrante de la presente ley los Principios de Naciones Unidas… Asimismo, la Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud… y los Principios de Brasilia Rectores, son instrumentos de orientación para la planificación de políticas públicas”.
La propuesta de modificación, en tanto, sostiene: “Los Principios de Naciones Unidas… se considerarán un instrumento de orientación para la planificación de políticas públicas”. La legalidad parece fina, pero es muy clara. Pasar de “parte integrante de la presente ley” a “se consideran un instrumento de orientación” en relación a los Principios de Naciones Unidas, es una diferencia sustancial en términos legales. Además, la modificación borra la Declaración de Caracas de la OPS/OMS. En este sentido, recordemos que la administración del presidente Javier Milei retiró a la Argentina de la OMS: acá, al menos, hay coherencia.
Por su parte, la Declaración de Caracas postula reorientar la atención psiquiátrica de manera que esta no se limite al hospital monovalente como única modalidad asistencial, sino que mude el centro de gravedad a la comunidad y abra un rango amplio de alternativas asistenciales. Quitar dicha declaración va tomando sentido en la medida que se sigue revisando el proyecto de reforma.
El Artículo N°3 de la actual ley sostiene: “Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los Derechos Humanos y sociales de toda persona”.
En lo que sigue del artículo tercero dice que “en ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de…” varias descripciones y entre ellas “la mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización”.
Este punto viene a resarcir la sentencia del diagnóstico. La medicina que conocemos en occidente (que no es la tradicional) ha soportado la medicalización de la población fundamentalmente en base a los diagnósticos. Para una persona que vive una situación de padecimiento mental en alguna etapa de su vida es casi imposible sacarse ese estigma, independientemente de su evolución.
Ahora bien, la propuesta de reforma, agrega a este último párrafo: “La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización, conforme a lo dispuesto en el artículo 5º de esta ley” ¿y qué dice el artículo cinco? El actual dice “La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad…”. Su modificación, en cambio, sostiene: “La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no implica necesariamente la presunción de riesgo de daño o de restricciones a la capacidad…”. Pasamos de un categórico “no autoriza en ningún caso” a “no implica necesariamente”.
Sabemos lo que sucede cuando las legislaciones están sujetas a tanta interpretación. Generalmente dicha interpretación está dada por quienes tienen poder en la lógica que se plantee. Es decir, en una relación entre un médico tratante y una persona con padecimiento mental, es evidente que el médico tiene poder sobre la persona en situación de vulnerabilidad.
En el Artículo N°4, la ley habla aborda las adicciones y habla de “uso problemático de drogas legales e ilegales”. Este término fue fuertemente discutido y analizado, y surge de la evidente evaluación de que no todo uso de drogas es problemático, si así fuere prácticamente toda la población tendría un problema con el consumo de drogas. Sin embargo, en la propuesta de modificación ya no se habla de uso problemático, sino de “uso, abuso o adicción”. Es decir, pone el uso de drogas como un problema en sí. Y, además, agrega: “relacionado con afecciones o trastornos del comportamiento” y nuevamente se centra en el retrógrado y atemporal sistema médico hegemónico y en el diagnóstico como su caballito de batalla (y de facturación).
El Artículo N°8 habla de la tan deseada y difícilmente concretada interdisciplina. La legislación actual enumera, sin distinción alguna, las distintas áreas involucradas en dicha interdisciplina: “Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes”. Sin embargo, la propuesta de modificación dice muy claramente que en el equipo interdisciplinario “uno deberá ser médico psiquiatra” y parece, nuevamente, que a esta reforma la escribió Eduardo Menéndez, quien acuñó el modelo médico hegemónico.
Además, y al pasar, este artículo sostiene que “la Autoridad de Aplicación establecerá los lineamientos para que cada jurisdicción defina las características de conformación de sus equipos interdisciplinarios…”, y acá está el primer corrimiento claro del Gobierno Nacional a la aplicación de la ley: cada jurisdicción, en principio suena a cada provincia. La Nación se desentiende de esta decisión, una característica transversal a la gestión Milei, sin trasladar los recursos necesarios.
El gobierno asumió diciendo que su objetivo era la destrucción del Estado, que bien viene cumpliendo, pero esa destrucción implica terminar con lo único común que tenemos los argentinos, más allá del territorio, que es el Gobierno Nacional, sus leyes, acciones, etcétera. En su impronta fuertemente individualista, es esperable que nos siga fragmentando en provincias (cualquier similitud con el país del norte no es casualidad), construcciones de poder más débiles para la defensa de lo común.
“En la propuesta de modificación ya no se habla de uso problemático, sino de ‘uso, abuso o adicción’. Es decir, pone el uso de drogas como un problema en sí”
El Artículo N°11 de la Ley de salud Mental enumera los distintos tipos de dispositivos socio comunitarios que se disponen y promueven para acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. “Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas”.
Sin embargo, su modificación reduce significativamente este repertorio de herramientas terapéuticas en el marco comunitario a “dispositivos comunitarios y socio-laborales” y continúa: “la Autoridad de Aplicación determinará en las normas complementarias y aclaratorias pertinentes el tipo de dispositivos específicos”. Nuevamente, se modifica algo claro, territorial y comunitario por lo que defina la autoridad de aplicación, situación que no se resuelve en la misma ley, queda abierta.
Así la reforma elimina la lista mínima de dispositivos necesarios y deja al Gobierno sin compromisos concretos de financiamiento a las provincias, trasladando a las familias el deber de sostener los cuidados, acompañamiento, supervisión y contención para evitar situaciones de riesgo para sí o para terceros.
Por otra parte, el Artículo N°13 dice que “los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones…”. A este texto la reforma le agrega: “siempre que las normas que regulan sus incumbencias abarquen las competencias del cargo al que se pretende acceder”. Es decir que, nuevamente, quedará supeditado a normas externas que quien sabe a qué tipo de profesionales favorecerán.
En el mismo artículo la ley dice que se deben implementar políticas específicas para promover la capacitación de todos los trabajadores de los equipos asistenciales. Esta parte es directamente borrada y se agrega que “para su designación (de profesionales para cargos de conducción y gestión) se tendrá en consideración que el profesional aspirante ostente el mayor grado de incumbencia en la salud en pos de beneficiar al paciente”. Entonces, se cambia la creación de políticas para la capacitación de todo el equipo, por la ostentación de uno.
“La falta de compromiso real con la implementación plena de esa normativa ha provocado un proceso de deslegitimación social que hoy abre la posibilidad de sufrir reformas absolutamente violatorias de la normativa internacional en la materia”
En el Artículo N°14 hay una sutileza muy relevante en relación a la internación, un tema más que sensible. La ley toma a la internación como un “recurso terapéutico de carácter restrictivo”, es decir, que restringe. La restricción en una ley planteada desde una perspectiva de derechos aplica sobre la base común en la que deberíamos entrar todos. Sin embargo, la modificación de este artículo quita esta característica de la internación, es decir, en la misma no existe tal restricción. Esto abre un abanico de posibilidades muy grande al momento de cada situación de internación y no reconoce en la persona internada la vulneración de sus derechos en ese acto terapéutico contra su voluntad.
El Artículo N°16 se explaya en la cuestión de internaciones. Dice que dentro de las 48 horas se debe cumplir con una serie de requisitos, siendo uno de ellos la evaluación, la cual debe ser firmada por dos profesionales “uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra”. En la reforma, este último párrafo se modifica por “uno de los cuales debe ser necesariamente médico psiquiatra” y nuevamente se centraliza la responsabilidad tratante en el único agente de salud dedicado específicamente al tratamiento farmacológico. ¿Será que a esta reforma la escribió la corporación médica y las farmacéuticas?
El Artículo N°18 sostiene que “la persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación”. En la reforma, a este texto se le agrega: “Sin perjuicio de ello, el equipo de salud debe evaluar previamente al alta, si el paciente presenta su capacidad judicativa alterada, y en caso de mantenerse una situación de riesgo grave para sí o para terceros se deberá proceder de conformidad con los artículos 16 al 21 de la presente ley”. Estos artículos ponen en la centralidad al psiquiatra como quien decide y, particularmente, el Artículo N°21 habla de los procedimientos de internación involuntaria: “La internación involuntaria debidamente fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de diez horas al juez competente y al órgano de revisión”. Ahora, este plazo se modificaría a 24 horas. Podría pensarse como sutil, pero si lo situamos en un caso puntual, de diez a veinticuatro horas en una situación contra la voluntad del sujeto, se torna más que sensible.
El Artículo N°20, que sigue en la línea de la internación involuntaria, dice que la misma debe considerarse cuando “mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”. Y continúa: “Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar: Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra”. Pareciera complejo, pero es importante situarse en que estamos hablando de recluir contra su voluntad a una persona. La modificación de este artículo de la normativa nacional sostiene que la internación involuntaria puede realizarse “cuando medie una situación de riesgo grave de daño para la vida o la integridad física de sí misma o de terceros, la que debe ser evaluada por el equipo interdisciplinario. A tal efecto, debe adoptarse un criterio situacional en el que la valoración del estado psíquico de la persona no se limite a lo manifestado en el momento de la evaluación, y debe considerarse, de existir, la ocurrencia previa de un hecho o ideación dañosos para sí o para terceros. Asimismo, se debe evaluar la previsible evolución si no mediara el tratamiento de internación necesario, debido y oportuno, como así también las consecuencias disvaliosas que pudiera ocasionar si aquel no se efectivizara de conformidad con lo dispuesto por el artículo 7º, inciso d) de la presente ley”.
De todo este palabrerío se puede sacar en limpio la idea de “criterio situacional”, poniendo nuevamente en relevancia la evaluación médica para definir la internación, pero suma la presunción de evolución del cuadro. Es decir que, si esta persona en este momento no está en riesgo para sí o terceros, pero el médico psiquiatra considera que potencialmente, en su evolución lo podría estar, sería suficiente para seguir recluyendo a la persona contra su voluntad. Además, en la modificación, agrega un Artículo N°20 bis el cual vuelve a remarcar que un médico psiquiatra debe, si o si, formar parte del dictamen profesional.
Y a su vez, en otro de sus anexos, dice que “para el caso excepcional en que solo haya un profesional de la medicina al momento de la evaluación clínica en la institución interviniente y se arribase al diagnóstico de riesgo grave de daño para la vida o la integridad física de sí misma o de terceros, se debe proceder a efectivizar la internación y someter a revalidación por un equipo interdisciplinario especializado en salud mental en un plazo máximo de veinticuatro horas, y dar cumplimiento a la totalidad de los requisitos y plazos establecidos para las internaciones involuntarias”. En este aspecto parecen prepararse para una precarización mayor de nuestros sistemas de salud, no sólo el público, o quizás es más bien una radiografía de época.
“¿Será que a esta reforma la escribió la corporación médica y las farmacéuticas?”
El Artículo N°23 de la reforma agrega un bis donde sostiene: “Al momento de determinar el alta de una internación involuntaria, previa evaluación del paciente, el equipo interdisciplinario puede solicitar al juez la adopción de medidas protectorias de carácter excepcional destinadas a favorecer la continuidad y efectividad del tratamiento en forma ambulatoria, por un período que no puede exceder de seis meses. Dichas medidas deben tener como objeto la protección de la persona, su núcleo familiar y terceros”. Y agrega: “Es obligación del representante legal, cónyuge, conviviente y pariente del paciente internado de forma involuntaria presentarse al momento del alta para formalizar la salida y firmar la documentación pertinente, que deberá adjuntarse al consentimiento del paciente”.
Lo primero que hay que decir es que esta es una situación que no siempre se da. Los padecimientos mentales suelen afectar a todo el círculo cercano, rompiendo muchas veces los lazos y reduciendo la posibilidad de acompañamiento, de ahí viene también la necesidad de encuadrar los procesos de salud mental en lo comunitario, construir otros puentes. Si no se encuentra este representante legal ¿quedaría internada indefinidamente contra su voluntad la persona con padecimiento mental?
El Artículo N°27 fue una gran conquista de la normativa que se pretende cambiar. Sostiene: “Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos”.
Su modificación: “Los establecimientos de salud deben funcionar conforme a los objetivos y principios expuestos por esta ley y de acuerdo a las normas complementarias y aclaratorias que establezca la Autoridad de Aplicación”. ¿Será que volvemos al encierro como forma de ocultar los padecimientos mentales?
“Sería interesante preguntarles a los distintos gobiernos provinciales de dónde saldría el dinero para financiar la ley si no lo pone el Gobierno Nacional, más que nada parta ver cómo votan nuestros legisladores”
El que sigue, el Artículo N°28 viene a confirmar esa presunción. La ley dice que “Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios”. Y en la reforma: “Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales, en hospitales especializados en psiquiatría y salud mental y en instituciones con internación especializadas en psiquiatría y salud mental, sean públicos o privados”. Ahora sí es mucho más clara la perspectiva.
En coherencia con su enfoque de derechos, el vigente Artículo N°34 dice que “la Autoridad de Aplicación debe promover, en consulta con la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación”. Esto es modificado por “puede solicitar la colaboración de la Subsecretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia”. Además de que degradaron la Secretaría de DDHH a Subsecretaría, pasamos de “debe promover en consulta con” a “puede solicitar la colaboración”: ya sabemos que cuando dice puede, en realidad es quiere y se traduce a la voluntad, no a la obligación.
El Artículo N°35 de la norma sostiene que la autoridad de aplicación debe realizar un censo nacional en todos los centros de internación públicos y privados, que debe reiterarse con un plazo máximo de dos años. Esto tiene sentido a sabiendas de las claras aberraciones a los DDHH que han sucedido y suceden a lo largo y ancho de nuestro país. Sin embargo, la modificación dice que “la Autoridad de Aplicación debe mantener un registro actualizado de las personas internadas”. Pasamos de un censo nacional (que en los hechos se hizo en 2019 y no se repitió) a un registro actualizado, lo que, una vez más, deja un criterio más que abierto.
El Artículo N°39 habla del órgano de revisión y su representación. La reforma borra sin más a las asociaciones de usuarios y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los DDHH. Si nos remontamos a la creación de la ley actual, vamos a ver qué incidencia han tenido esos actores y de allí la necesidad de la administración actual de que no estén en la nueva ley.
En relación a las funciones del órgano de revisión, la propuesta de reforma borra las funciones de “realizar propuestas de modificación a la legislación en salud mental tendientes a garantizar los Derechos Humanos”; “hacer presentaciones ante el Consejo de la Magistratura o el Organismo que en cada jurisdicción evalúe y sancione la conducta de los jueces en las situaciones en que hubiera irregularidades” y “velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en procesos de declaración de inhabilidad y durante la vigencia de dichas sentencias”. Aquí cierra la ecuación para entender lo que significa quitar del órgano de revisión a las asociaciones de usuarios y organismos de DDHH.
Y, finalmente, llegamos a uno de los puntos más sensibles de esta reforma, el Artículo N°41, el cual define el rol del Gobierno Nacional en la aplicación de la ley, y acá es muy clara la búsqueda. La ley dice que el Gobierno Nacional debe promover convenios para la “cooperación técnica, económica y financiera de la Nación para la implementación de la presente ley”. Este párrafo es modificado por: “Cooperación de la Nación para la implementación de la presente ley”, es decir que no habla de qué tipo de cooperación y, nada ingenuamente, omite la palabra económica y financiera. Sería interesante preguntarles a los distintos gobiernos provinciales de dónde saldría el dinero para financiar la ley si no lo pone el Gobierno Nacional, más que nada parta ver cómo votan nuestros legisladores.
Para finalizar, el Artículo N°30 de la reforma deroga los Artículos 42 y 43 de la ley actual, los cuales modifican artículos del Código Civil, llevándolos a una clara perspectiva de derechos, revisando declaraciones de inhabilitación e incapacidad e incluso facultando al juez la solicitud de un equipo interdisciplinario en casos puntuales.
Así resumida, no se puede entender esta reforma sino como un retroceso grave en nuestra legislación. La falta de compromiso real con la implementación plena de esa normativa ha provocado un proceso de deslegitimación social que hoy abre la posibilidad de sufrir reformas absolutamente violatorias de la normativa internacional en la materia. Es algo típico de nuestro sistema político el no cumplimiento de las legislaciones generadas por el mismo sistema político. Parece una contradicción, pero cuando vemos los intereses que mueven a buena parte de nuestros gobernantes, esta contradicción se resuelve.
¿Será esta reforma una ley para nuevamente no ser aplicada? ¿será que crecerán los manicomios nuevamente y que en unos años estaremos volviendo hablar de tratos inhumanos en instituciones monovalentes?
Son muchas las incógnitas, lo que queda claro de esta reforma es que la figura del médico psiquiatra (quien droga, administra fármacos) es nuevamente central e indiscutible y que el Gobierno Nacional no tiene ninguna obligación en garantizar su aplicación y particularmente de financiarla.
